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临终是痛苦的?最后一哩路,要舒服地回家
上传时间:2020-06-15点击:416次

临终是痛苦的?最后一哩路,要舒服地回家
图片来源:pixabay

做对的事,满足病人的愿望

阿尔玛的身体就像快涨破的气球。我们已经知道卵巢癌会造成严重肠阻塞,这位病人又特别严重。她至少两星期没排便了。当然,她吃得不多,但即使吞口水也会通过肠道。

电脑断层扫描显示,她的小肠有一大段因为阻塞严重,胀得很大,食物、液体和空气都塞在肠子里,甚至逆流。我是来会诊的缓和医疗医师,主治医师请我帮忙处理阿尔玛的严重噁心和呕吐。前一个星期,她因为同样的问题多次进出医院。

医师告诉她,即使进一步积极治疗,也无法使她的肿瘤缩小。她决定回到她的故乡瓜地马拉,等待死亡的降临,也买了返乡机票,再过一星期,就要动身。问题是,现在我们还不知道她是否能上飞机。

我见到她的时候,她已经不吐了。医疗团队帮她插鼻胃管引流,从鼻孔把管子插到胃部,管子的另一头则连接到墙上的抽吸瓶。她胃内容物抽吸出来之后,肠胃就可减压。抽吸瓶已帮她抽了一公升的东西出来。

病人告诉我,她觉得好多了。但我知道这只是暂时的解决办法。只要把鼻胃管拔出来,她又会回到原点。虽然鼻胃管引流有点帮助,阿尔玛的肠道依然积蓄大量液体,无法靠细细的鼻胃管引流乾净。

医师也许会考虑施行胃造口术—在某些肠胃道阻塞病人的肚子上,插根管子通往胃部,让胃里的空气和液体可以跑出来,为胃部减压。这根胃管不易脱落、不需经常更换,抽吸胃内容物的效能要比暂时性的鼻胃管来得好。

由于阿尔玛已经表明她的治疗目标以安舒为主,医师还没跟她讨论插胃管的选择。对于已经接受缓和医疗、非常虚弱的病人,我们会尽量避免帮他们做某些处置。

但我认为阿尔玛可以插胃管,原因有二。首先,她如果觉得胃部胀得不舒服,可以自己打开胃管,把胃里的东西抽吸出来,这样她会觉得比较舒服,而且能自己控制。这点与她的治疗目标相符。

其次,阿尔玛想回到老家。我担心她上了飞机之后,由于机舱压力低,导致肠子爆裂。因此,虽然手术有风险,我还是向医疗团队建议为她做胃造口。

但医疗团队不想这幺做。「她只接受舒缓治疗,」住院医师一脸疑惑的说:「她已经表明,她不想接受积极治疗、或用人工的方式延长生命。」

我对负责经皮胃造廔术的介入放射科医师,提出我的看法:「病人很不舒服。虽然使用鼻胃管引流减压有一些帮助,但只要管子抽出来,她又会很难受。如果我们帮她做胃造口,她的生活品质可以大大改善。」我也指出她在搭机时可能面临肠子爆裂的危险。

住院医师听我解释之后,点点头,虽然他似乎未完全信服。我走到楼下的放射科。「我们当然可以尝试,但是这位病人不是已经接受舒缓治疗了吗?」放射科医师问道。

这位医师以大胆闻名,如果他认为对病人有帮助,即使危险,他也愿意放手一搏。他以技术自豪,很少失手。儘管如此,对他的迟疑,我不感到惊讶。他以救命者自居,愿意积极为病人解决问题。但这次,由于病人已经快死了,他觉得不安。

他的任务是让病人活下来,而不是协助他们走得舒服一点。我怀疑他是因为病人快死了,而觉得徒劳无功。他的胃造廔术做得再好,几个星期后,必然会跟着病人一起进坟墓。

他听我解释病人想回瓜地马拉和搭机风险后,同意帮病人做胃造口。她需要减压,做胃造口确实是好方法。但我们都知道情况可能变糟。阿尔玛非常虚弱,甚至可能会死亡。

我们一起走回楼上,向阿尔玛说明这种处置的优缺点。如果不做胃造口,即使出院,一有状况就要住院,也不能回去瓜地马拉;然而做胃造口也有风险,也许能让她的症状大幅改善,也可能使她死亡。她考虑之后,决定接受手术。

第二天,阿尔玛开完刀后,我去看她。我们团队的医师助理站在病房外,一脸忧容。「她的情况不大好,吐得很厉害。我担心手术对她来说太勉强了。她只想要舒服一点。」

我听出她话中的沮丧。她先前不赞成阿尔玛开刀,而且认为这样的处置弊多于利。做了胃造口使她不断剧吐。某位同事说:「我担心她会出现吸入性肺炎。」

她告诉我,阿尔玛几乎吐了四公升,吐出来的东西甚至混合粪便。听起来很可怕。我很担心我的决定错了,不该建议她做胃造口。我只是希望她能舒服一点,顺利回到瓜地马拉,但我是否弄巧成拙,反而让她更快死亡?

虽然她的房间到处都是呕吐物,此刻却非常安静。阿尔玛直挺挺的坐在椅子上,护理师忙着帮她换床单。「这里刚出现疯狂大喷发,」护理师笑着说:「但我们已经把情况控制住了。」

阿尔玛大吐特吐之后,胃部压力就正常了。她顿时觉得很舒服,好久好久没有这幺舒服了。她很虚弱的对我一笑,给我一个最棒的礼物:竖起拇指!

她一直保留机位,在下一週搭机回到瓜地马拉。几个月后,她在家人的陪伴下安详走了。在生命的最后时光,她的疼痛与不适都控制得不错。

我们无法确定帮阿尔玛做胃造廔术会有什幺样的结果。可能变得更好,也可能变得更糟。如果阿尔玛为此受到更多的折磨,甚至死亡,我也许会质疑身为缓和医疗医师的我,判断是否失準。

所幸,她觉得舒服很多。我也对自己的决定比较有自信。说实在的,不管结果为何,我希望我提议为阿尔玛做胃造口是做对的事。毕竟,那也是阿尔玛的选择,是仔细考量各种后果之后的决定。不管最后如何,那是我和病人的共享决策。我以这种做法为傲。

【书籍资讯】
《临终习题》

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